Mes lectures me font recroiser le chemin de cet article d’Alain Delourme, Docteur en psychologie, psychologue et psychothérapeute, formateur et superviseur de praticiens, qui a été publié en 2003. J’ai plaisir à le partager avec vous, car il est complet, dense, et soutenant notre réflexion. Avec mes patients je suis très attentive au cadre et à ce qui se passe autour de lui. Or souvent cette question est a priori peu conscientisée par eux. La faire venir en conscience, petit à petit, à l’occasion de différentes choses qui se passent dans notre contact au fil des séances, cela incluant les contacts hors séance stricto sensu (et qui peuvent prendre la forme éventuellement d’envoi de sms, message vocal sur messagerie, email), fait partie de l’espace psychothérapeutique et est toujours très riche. Parfois la mise en conscience à l’occasion du cadre est fulgurante. Je me souviens d’une patiente elle-même praticienne et accueillant des clients. Les contacts premiers et durant quelques séances furent agréables, sans aspérités, sans engagement dans un travail non plus – mais cela peut prendre du temps, je ne m’en inquiétai pas. A l’occasion d’une séance manquée qu’elle avait omis d’annuler, je lui ai demandé de la régler comme posé en première séance avec les règles encadrant nos rencontres. Cela donna lieu à une opposition véhémente de sa part, arguant que elle ne faisait jamais payer une séance oubliée avec ses clients – et elle quitta ce qui devint notre dernière séance. Si la séance manquée n’a jamais été réglée (et la laisse dans une dette symbolique qui lui revient), cela n’est pas le coeur de la question. Par ce passage à l’acte, elle nous permit d’entr’apercevoir l’impasse de contact au monde dont elle était venue faire état et question en consultant. L’arrêt de nos rencontres n’a pas permis dans notre espace de déplier cela. Toutefois, je me sais par expérience clinique confiante que la séance manquée et restant due a continué à infuser. Bonne lecture !

Article par Alain Delourme, publié en 2003 dans la revue Gestalt sur le thème « Penser le cadre ». Original ici.

Le cadre thérapeutique délimite un espace-temps distinct de celui de la vie quotidienne. Tout ce que l’on y vit est signifiant, chargé de sens, et utilisable pour comprendre le monde spécifique de chaque patient. Car cet espace-temps est investi de manière singulière et subjective par chacun. Les enjeux les plus profonds et les plus puissants s’y actualisent et s’y déploient, ou ne s’y déploient pas selon l’implication du patient mais aussi selon la qualité de l’encadrement et du lien. Quoi qu’il en soit, la banalité en est exclue, tout y a potentiellement de la valeur.

Transition entre l’intérieur et l’extérieur, entre l’imaginaire et la réalité, entre la subjectivité et l’objectivité, entre la spontanéité et la ritualisation, le cadre délimite un espace caractérisé par la notion d’« aire de jeu ». Dans cette aire, qui prend pour modèle le jeu de l’enfant, ce qui se passe relève de la réalité psychique interne tout en étant plus ou moins relié au monde extérieur. Ainsi se construit pour le patient un espace potentiel entre son intériorité et le monde, ainsi apparaît une source d’activité créatrice : « jouer devient une thérapie en soi » (Winnicott, 1975, p. 71).

Le cadre constitue une scène et un contexte qui vont induire un certain mode de communication et des processus spécifiques comme la régression à des stades antérieurs de fonctionnement ou comme l’actualisation d’émois transférentiels. Ce cadre et les règles de « jeu » qui le constituent existent non pas pour réprimer cette actualisation mais au contraire pour la favoriser, la contenir et la canaliser. On met des limites protectrices et seulement celles-là. C’est ce qui permet d’une part une grande liberté de parole et d’autre part, comme nous le verrons, le travail de la différence entre l’expression des désirs et leur satisfaction.

Le cadre va-t-il révéler la répétition et libérer la créativité ou bien va-t-il piéger la créativité et sombrer dans la répétition ? Comment travailler la répétition ? En la désignant et en l’interprétant mais aussi en la jouant, en aidant le patient à la figurer, parfois la caricaturer pour bien l’appréhender dans un double mouvement d’implication et de distanciation. C’est ce que vont permettre le cadre externe du processus et le cadre interne du praticien.

LE CADRE EXTERNE DU PROCESSUS

Le cadre du processus psychothérapique doit être en cohérence avec la définition de celui-ci et l’identification de ses finalités. Rappelons que la psychothérapie est l’accompagnement psycho-relationnel de personnes en difficultés, à des fins d’élucidation des causes de ces difficultés et d’émancipation vis-à-vis de celles-ci. Quant aux finalités, la psychothérapie consiste à restaurer les capacités à communiquer et à aimer, à développer la conscience, à construire la pensée et améliorer la conduite, enfin à intégrer le passé pour mieux construire l’avenir.

Pendant la thérapie, la valorisation des produits psychiques du patient et l’attention portée à son être, en dehors de toute notion de performance, vont enrichir ses possibilités expressives, consolider ses capacités de mentalisation et affiner son rapport à lui-même. Mais pour cela il lui faudra se sentir en sécurité et s’ouvrir aux différents pans de son vécu : imaginaire, sensoriel, cognitif, émotionnel, … Il importe que le patient se sente libre d’exprimer authentiquement son vécu réel sans peur d’être jugé, sans crainte de représailles ou d’abandon. C’est alors que va apparaître un équilibre dynamique entre l’espace d’expression de son monde singulier et l’utilisation constructive ce qui apparaît dans cet espace, y compris dans les registres archaïques de l’émotion, de la pulsion et du fantasme. Le ciment affectif qui lie thérapeutes et patients est ici essentiel car au service du maintien de cet équilibre.

Par exemple, le non passage à l’acte sexuel et/ou agressif entre les praticiens et ceux qui les consultent n’est pas seulement une règle déontologique c’est-à-dire un principe édicté collectivement pour garantir le respect des patients. Il s’agit, plutôt que de restreindre la liberté de chacun, de définir au contraire un champ de liberté. C’est parce que le passage à l’acte pulsionnel n’est pas toléré que l’expression des désirs fantasmatiques peut s’effectuer sans retenue autre que l’inhibition psychique propre au patient, inhibition que l’on peut alors identifier, révéler et si possible dépasser.

Par exemple, Paul s’arrêtait parfois de s’exprimer en séance, laissant peser un silence lourd de retenue et de tension. Interrogé sur ces arrêts soudains de sa parole, il dit un jour : « je me tais puisqu’ici les désirs sexuels sont interdits ! ». C’est un malentendu fréquent. Ce qui est interdit, c’est la réalisation du désir, sa mise en œuvre dans un projet de satisfaction directe avec le thérapeute. Mais l’énoncé du désir, quel qu’il soit, est quant à lui hautement soutenu puisque le projet majeur est la libération de la parole afin que le patient, grâce à cette liberté retrouvée, s’autodécouvre. Pouvoir dire tout ce qui vient à la conscience, sans choisir ni censurer, est une méthode très efficace si l’on vise l’auto-connaissance. Comme le lecteur pourra le vérifier s’il s’y essaie quelques minutes, c’est une méthode qui permet de vérifier très vite combien nous vivons sous le joug d’une censure sévère et omniprésente. Fréquenter un professionnel qui, lui, accepte sans sourciller ni vaciller tout ce qu’on se laisse aller à penser et ressentir est une expérience intéressante et souvent innovante. D’une part elle permet d’être soulagé quelques instants de ce tribunal intérieur qui fait écran entre soi et le monde et d’autre part elle nous donne un aperçu de ce que pourrait être notre vie si nous pouvions diminuer notre jugement sur nous-même.

Revenons à l’aménagement concret de la situation thérapeutique qui est à considérer du point de vue du réel mais aussi de la portée symbolique des différents constituants de cette réalité :

• Le lieu : le cabinet du praticien est-il dans une maison, un appartement, un immeuble de bureaux, …
• S’agit-il de l’habitation privée du praticien ou seulement de son lieu de travail ?
• Travaille-t-il seul ou en association avec des collègues ? Ceux-ci sont-ils également psychothérapeutes ou détiennent-ils d’autres spécialisations (psychiatre, ostéopathe, kinésithérapeute, … )? Quel sera l’impact sur le patient des rencontres dans la salle d’attente avec les patients des autres collègues ?
• Le style de la salle d’attente, quand elle existe : pièce sobre, sans fioriture et dégagée de tout encombrement ou pièce envahie par des meubles, des magazines féminins, les dernières publications du praticien, etc.
• La salle de travail elle-même et le mobilier : divan, fauteuils confortables, chaises spartiates, matelas pour s’allonger, coussins mis à disposition pour s’y étendre, s’y adosser, les serrer contre soi, …
• Existe-t-il dans ce lieu des objets appartenant visiblement au praticien (photos de familles ou de vacances, accessoires divers) ou au contraire la pièce est-elle débarrassée de tout signe d’appropriation privée ? Et si oui, pourquoi ?

Plus ou moins consciemment, le patient va effectuer une enquête à partir des différents éléments qui seront ainsi mis à sa disposition et effectuer des déductions quant à leur signification par rapport à la personnalité de son thérapeute. Par exemple l’un de nos collègues travaille en banlieue parisienne, dans l’annexe d’une maison tenue par une femme âgée qui apparaît régulièrement dans l’environnement immédiat : jardin, boîte aux lettres, … Paul avait remarqué l’existence de cette femme dans la propriété. Pensant que le praticien vivait là également, il en avait déduit que celui-ci vivait avec sa mère, ce qui l’embarrassait : comment son thérapeute, qui lui vantait parfois les mérites d’une vie autonome et adulte, pouvait-il vivre encore seul avec sa maman ? Ce patient n’en avait parlé que plusieurs mois après avoir pensé cette contradiction qui pour lui était devenue une réalité. Il lui fut difficile d’accepter que celle-ci était tout autre, que le praticien ne vivait pas seul, qu’il ne vivait pas ici, et que cette femme âgée n’était pas sa mère. Ce travail d’ancrage dans le réel fut particulièrement important pour lui car il put prendre conscience, sur la base de cet exemple, combien sa vie était placée sous le joug d’un imaginaire certes riche mais aussi déformant, envahissant et déréalisant. C’est sur sa construction imaginaire du monde qu’il bâtissait ses pensées et « choisissait » ses conduites plus que sur le monde réel lui-même. Cela était tellement difficile à reconnaître qu’il ne crut pas le praticien quand celui-ci lui déclara, pour mieux l’ancrer dans le réel, qu’il habitait ailleurs et que cette femme âgée aperçue n’était pas sa mère ! Un travail put s’effectuer sur cette projection imaginaire et ce qu’elle révélait du patient lui-même, de son désir ardent bien que refoulé de vivre seul avec sa mère aimée, loin de toute tension et de tout partage.

Parmi les autres éléments du cadre, citons :

• La place des protagonistes : ils peuvent être dans des fauteuils en face à face sans meuble les séparant ; ou le patient peut être allongé sur le divan et son thérapeute assis dans un fauteuil derrière lui (c’est la situation analytique habituelle mais il n’existe aucune raison de la réserver à la seule psychanalyse); dans le cadre d’approches plus corporelles, ou intégrant le mouvement, le patient et le thérapeute peuvent se trouver plus ou moins longuement debout pour effectuer des exercices de mobilisation émotionnelle et énergétique ou jouer une scène psychodramatique avant de reprendre une position assise ; comme nous le verrons plus loin, des combinaisons de différentes situations sont possibles afin de pallier les insuffisances liées à la pratique exclusive et rigide d’une seule.
  Lucie a cette particularité de ne jamais s’asseoir aux endroits prévus. Jamais elle ne se place sur le divan, que ce soit en position allongée ou assise, jamais elle ne se positionne dans un des fauteuils mis à sa disposition. Après avoir hésité quelques instants debout, en oscillant d’une jambe sur l’autre, prenant le temps de sentir ce qui est juste pour elle, elle va généralement s’asseoir à même la moquette soit juste derrière la porte d’entrée (ou de sortie, selon l’interprétation qu’on veut en faire) soit contre le divan, soit entre le praticien et la fenêtre. Interrogée sur ces choix singuliers, elle dit que pour elle, il est particulièrement important d’une part de ne pas faire comme les autres et d’autre part de ne pas toujours faire pareil. Dans son univers familial d’origine, l’organisation de la maison et notamment des repas était très stricte, à la limite de la pathologie, les enfants étant menacés de représailles corporelles s’ils ne suivaient pas à la lettre les consignes rigides et parfois stupides ou absurdes qui étaient posées. Lucie avait ainsi besoin de créer un espace de liberté dans la pièce de consultation et d’investir celle-ci à sa guise. Cela valait symboliquement comme dégagement vis-à-vis de ce carcan familial qui avait laissé de nombreuses traces en elle.
  – Les modalités temporelles du cadre : les trois modalités temporelles du cadre sont la durée des séances, leur fréquence et la longueur du processus.
  – Le coût des séances : celui-ci est librement fixé par le praticien en tenant compte des habitudes de la profession (entre 50 et 80 euros la séance en moyenne) mais aussi, pour certains, des possibilités financières du patient. Aucun remboursement n’existe, sauf si le psychothérapeute est par ailleurs médecin et accepte de faire des feuilles de remboursement, ce qui est rare. Le paiement s’effectue en chèques ou en espèces, le choix n’en étant pas neutre en fonction des importantes resonnances symboliques que le règlement d’honoraires ne manque pas d’actualiser.
• La gestion du téléphone par le praticien : celui-ci répond-il au téléphone pendant la séance. Si oui, le fait-il uniquement pour prendre ou déplacer des rendez-vous, ou dialogue-t-il également avec ses interlocuteurs ? S’agit-il seulement de son téléphone de bureau ou aussi de son mobile, à usage plus privé ? Pour ma part, je préfère que le répondeur téléphonique soit branché pendant les séances afin que les patients ne soient pas dérangés dans cet espace-temps si précieux qu’est leur rendez-vous avec celui ou celle qui partage l’essentiel de leur monde privé. Entendre le téléphone sonner dans ce lieu et pendant ce temps, c’est déjà vivre une irruption qui peut être péniblement ressentie. Si de plus, le psychothérapeute répond à l’appel, cette attitude peut être vécue comme un délaissement soudain, voire comme un abandon venant fragiliser une enveloppe contenante déjà très précaire chez la plupart des thérapisants, notamment chez ceux qui ont eu dans leur histoire à souffrir d’intrusions corporelles et/ou psychiques effectives. Répondre au téléphone, c’est donc potentiellement et inutilement toucher à cette précarité, fragiliser le patient et risquer de défaire le travail de tissage de la membrane psychique qui est le corollaire invisible de tout le processus en cours.
• Vouvoiement ou tutoiement ? Ordinairement, c’est le vouvoiement qui est utilisé. Le vous sert d’indicateur d’un respect distancié et de rappel du caractère professionnel du lien. Toutefois, et notamment dans les démarches psycho-corporelles intégrant une dimension groupale, le tutoiement entre les patients et le thérapeute peut faire partie du mode communicationnel. Ceci est dû au fait que les contacts corporels, les jeux de rôle et les échanges émotionnels sont rendus plus aisés et apparaissent également plus cohérents quand les protagonistes se tutoient. Rappelons toutefois le cadre relationnel de ce tutoiement : il ne s’agit pas de l’expression d’un maladroit copinage ou d’un dérapage trivial. Dans ce cas, il s’agirait d’une erreur de la part d’un praticien qui peinerait à assumer son cadre professionnel. Le tutoiement est plutôt à situer dans un cadre éthique que le philosophe Martin Buber a partiellement décrit. Dans son ouvrage « Je et Tu » ( 1923), il indique comment le tutoiement situe l’échange au niveau d’une rencontre authentique et égalitaire, sans masque ni parade. Bien entendu, les psychothérapeutes savent par expérience que le tutoiement n’empêche pas la communication d’être défensive mais le projet reste néanmoins de viser la simplicité et l’honnêteté des échanges. Certains praticiens utilisent d’ailleurs le tutoiement dans les sessions groupales et le vouvoiement lors des séances individuelles afin de marquer différentiellement les situations et de chercher le mode communicationnel le plus adapté à chacun des cadres et à chacune des personnes.

Ce qui compte beaucoup dans tous les éléments qui viennent d’être énumérés, c’est aussi leur stabilité. Puisque l’espace thérapeutique est un terrain de jeu, son cadre général doit être stable afin que les séances soient vécues dans la sécurité et permettent le lâcher-prise. Cette stabilité globale du cadre n’empêche pas que sa géométrie soit variable et les règles d’échange adaptables : les manières de se rencontrer, d’être ensemble, de se parler, de se toucher ou non, d’analyser ou non les paroles et les rêves, de donner ou non de l’importance à la respiration et à l’émotion, la façon d’accueillir le regard et le silence, de rire ensemble, cette sollicitude active dans la confrontation des peurs, ce tact dans le partage d’un secret, tout cela n’est pas fixe et définitivement établi mais au contraire ouvert et évolutif parce que situé dans un contexte affectivo-relationnel stable et sécure.

LE CADRE INTERNE DU PRATICIEN

Les caractéristiques du cadre externe qui viennent d’être décrites (locaux, matériel, décor, silence ou bruit, ponctualité ou non, le fait de répondre ou non au téléphone, etc.) sont très dépendantes du cadre interne du psychothérapeute c’est-à-dire de sa propre organisation psychique, de son mode de vie et de son système de croyances.

Par exemple, un confrère, analyste lacanien, énonce qu’il faut toujours faire attendre les patients (au moins une demi-heure) car ses maîtres lui ont enseigné que cette attente était nécessaire, que cela favorisait l’actualisation des attentes infantiles du patient et notamment sa frustration de n’être pas reçu immédiatement, sa rage de devoir partager l’attention et l’affection de son analyste et sa tristesse de ne pas être son seul objet d’amour. Il apparaît nécessaire et thérapeutique à ce praticien de mettre en place un délai relativement long entre l’arrivée du patient et son accueil, temps qu’il associe à la mise en place d’un délai entre le désir et sa satisfaction, l’attente étant considérée ici comme l’opportunité d’instaurer et de stabiliser cette importante fonction mentale.

D’autres praticiens au contraire, parce que leur vécu personnel est différent que ce soit dans leur vie privée ou dans leur trajectoire psychothérapique, vont prétendre que faire attendre le patient longuement est une attitude de non respect vis-à-vis de celui-ci et vont donc faire très attention à réduire au maximum voire à supprimer cette attente. A cet effet, un autre collègue laisse toujours un délai d’une vingtaine de minutes entre deux rendez-vous afin d’être certain que la personne suivante n’aura pas à subir les conséquences d’une prolongation éventuelle de la séance précédente. Autant que les tentatives de justification théorique, ce sont bien les traits de personnalité spécifiques du praticien, liés à sa propre histoire, qui permettent de comprendre des choix aussi différents. Sur ce thème de l’attente, l’usage consiste généralement à donner au patient quelques minutes d’intervalle entre son arrivée et le début de la séance. Cela lui permet de disposer d’un temps transitionnel entre ses activités sociales et l’exploration de son intériorité, une sorte de sas de communication entre le monde externe et l’univers intérieur, dont l’investigation nécessite cette recentration sur soi.

Beaucoup de paramètres interagissent pour créer l’ambiance thérapeutique optimale. Parmi ces paramètres, certains concernent donc directement le praticien : sa personnalité, ses expériences de vie et la manière dont il les a intégrées, sa disponibilité, son niveau de réflexion, ses capacités d’empathie et d’intuition, son humour, son éthique de vie, ses croyances spirituelles, etc. Les caractéristiques du cadre externe qu’il propose sont très liées à son propre fonctionnement interne, même s’il cherche à ne rien révéler de celui-ci.

Si l’objectif général du cadre intégratif que je soutiens est l’articulation complexe et différentielle des théories et des pratiques, dans le monde interne du praticien, il va s’agir d’un mélange indéfinissable, d’un cocktail singulier qui convoque les différents traits de l’identité même du professionnel concerné. La compatibilité entre le praticien et sa méthode de travail et l’accordage entre ce même praticien et chacun de ses patients naissent dans un cadre qui devra être à la fois rigoureux et souple afin de vitaliser et de diversifier les échanges sans trop perturber les protagonistes, afin aussi de permettre aux dogmes théoriques et aux habitudes professionnelles d’être régulièrement secoués et dépoussiérés.

Parmi les qualités requises du praticien afin que son cadre interne corresponde aux nécessités du processus psychothérapique, citons :

• L’autoconnaissance critique c’est-à-dire non seulement la conscience de ses talents spécifiques mais aussi la vigilance quant à ses insuffisances, ses limites tant intellectuelles que communicationnelles,
• La souplesse adaptative dans le rapport à des patients présentant des traits de personnalité et des problématiques fort différents,
• L’ouverture théorico-clinique donnant à lui-même et à ses patients l’autorisation de ne pas correspondre systématiquement à des schémas préétablis,
• L’habileté à maintenir une proximité créative c’est-à-dire une qualité de présence et une capacité d’intervention générateurs d’expériences émotionnelles et psychiques correctrices.

Ces qualités du praticien peuvent être finalement ramenées à une caractéristique essentielle qui est la capacité de jouer créativement tant avec lui-même qu’avec autrui ainsi qu’avec les idées et les théories.

RIGUEUR ET SOUPLESSE

Encadrer ne consiste pas seulement à énoncer des règles. Il ne s’agit pas uniquement de mettre en place les conditions concrètes de réalisation du processus de changement mais d’adapter ces données au style et à la problématique personnelle du patient. C’est en créant l’ambiance relationnelle dont il a besoin qu’on peut optimiser ses chances d’amélioration.

Par exemple, le cadre analytique classique (patient allongé sur le divan et analyste assis dans un fauteuil derrière lui) est très adapté à l’exploration du monde interne du patient (ses pensées, ses fantasmes, ses rêves, … ) mais fort peu à l’amélioration de ses capacités communicationnelles. A contrario, les exercices proposés dans des groupes de thérapies psycho-corporelles vont grandement aider le patient à comprendre comment il résiste à la rencontre, comment il parasite lui-même son mode relationnel puis à agir sur cet auto-sabotage ; mais par contre, ces exercices l’aideront peu à effectuer cette plongée interne dans la vie fantasmatique qui caractérise l’investigation psychanalytique. Chaque méthode a ainsi ses points forts, sa zone de compétence mais aussi ses points faibles, sa zone d’incompétence.

C’est pourquoi il apparaît judicieux à de nombreux praticiens d’articuler entre elles des méthodes différentes afin de tirer profit de leurs apports respectifs tout en évitant d’être excessivement restreints par leurs limites qui restent cependant inévitables. Le recours à des méthodes diverses aide le praticien et le patient à identifier les différents registres de leurs vécus (paliers corporel, sensoriel, affectif, émotionnel, représentatif, fantasmatique, … ) et à les mettre en liaison pour pouvoir mieux les intégrer. Dans cette visée, distinguons ce qui peut être aménagé à l’intérieur d’un cadre unique et ce qui relève de l’interpénétration de cadres différents.

• Adaptations à l’intérieur d’un même cadre

Nathalie était en thérapie individuelle depuis un an. Allongée sur le divan une fois par semaine, elle était toujours ponctuelle, avait toujours « des choses à raconter » et développait vis-à-vis du praticien un transfert plutôt amoureux incluant de temps en temps des « pics » agressifs destinés à le faire réagir plus qu’à véritablement lui faire mal. Assez prolixe, elle évoquait sans grande difficulté les différents constituants de son mode de vie et de son histoire familiale. Mais l’impression dominante tant pour elle que pour son thérapeute était que tout cela ne changeait pas grand chose au fait qu’elle était seule dans la vie, en souffrait et ne savait comment modifier son attitude pour avoir une vie relationnelle plus satisfaisante. Le thérapeute lui proposa alors de modifier l’organisation interne des séances. Au lieu de systématiquement s’allonger et de se mettre à effectuer le récit de sa journée ou de ses rêves, elle pouvait sentir ce qui était présent en elle en début de séance et soit s’asseoir face au thérapeute, soit rester debout, soit passer de l’une à l’autre position selon son état et les sujets émergeants. Nathalie donna suite à cette proposition et les premières minutes de chaque séance furent consacrées à cette évaluation intime de ce qui constituait l’actualité de son vécu et de ce qui correspondait le mieux à l’abord de celui-ci : si par exemple c’était la colère qui était présente, soit vis-à-vis des hommes en général, soit plus précisément vis-à-vis d’un homme de sa vie tel son père ou son mari, soit encore plus directement à l’égard du praticien, elle pouvait alors rester face à celui-ci et dire ce qu’elle avait besoin d’exprimer tout en le regardant et en effectuant d’éventuels exercices de respiration et de mobilisation énergétique destinés à l’aider dans cette communication qui pour elle était très difficile et la faisait toujours beaucoup pleurer, du moins au début.

Si ce qui était présent était le besoin d’évoquer et d’analyser un rêve ou un souvenir d’enfance, alors elle s’allongeait sur le divan et effectuait généralement toute la séance dans cette attitude. Il lui arrivait également d’utiliser le divan non dans le sens habituel, le dos tourné au thérapeute, mais en lui faisant face car son besoin était alors de pouvoir communiquer visuellement avec lui tout en profitant des possibilités relaxantes de la situation couchée.

Cet exemple illustre une des manières possibles, il y en aurait bien d’autres, de faire évoluer les modalités concrètes de gestion des séances à l’intérieur du cadre d’une psychothérapie individuelle. C’est tantôt le patient, tantôt le praticien qui effectue une proposition d’aménagement des séances. Mais comme dans un couple, c’est finalement au niveau de leur dyade que l’on trouve la fonction ordonnatrice et régulatrice du système qu’ils composent.

Examinons maintenant la possibilité de combiner des cadres différents.

• Articulations de cadres différents

En levant certains verrous qui bloquent les rapports entre différentes approches conceptuelles et techniques, on peut mettre en communication plusieurs façons de travailler. Non plus lier rigidement une élaboration conceptuelle donnée et une méthode spécifique mais associer différents cadres ou même favoriser des transferts d’un cadre à l’autre. Car la psychothérapie n’est pas définie par une méthode particulière. Ce qui la spécifie, c’est plutôt un contrat moral et financier passé entre le client et un professionnel qui propose de lui apporter une aide. La frontière entre ce qui serait constant et ce qui peut varier va donc dépendre des choix effectués par le professionnel et par le style propre du patient.

Jean-Luc a été en analyse pendant trois ans. Il y était venu sur le conseil d’une amie qui en avait elle-même fait l’expérience pendant sept ou huit ans et avait trouvé beaucoup de bienfaits à suivre une cure. Les plaintes de Jean-Luc concernaient essentiellement une inhibition relationnelle marquée, de fortes angoisses à s’exprimer en groupe ainsi qu’une inappétence sexuelle qui lui semblait anormale. Les trois années d’analyse (deux séances par semaine sur le divan avec un analyste freudien qui intervenait plusieurs fois à chaque séance) lui avaient apporté beaucoup de connaissances sur l’origine de ses peurs et sur son organisation défensive mais il constatait que son inhibition, son angoisse et le manque de désir restaient tout aussi vifs. Il effectua alors un stage intensif d’été où étaient proposés des ateliers de gestalt-thérapie, de bio-énergie et de travail du souffle. Ils s’impliqua beaucoup dans ces ateliers, participa aux exercices avec entrain et détermination et s’aperçut que la vie en groupe pendant le séminaire se déroulait beaucoup mieux que ce qu’il redoutait, et même qu’il avait du plaisir à co-habiter avec la vingtaine de personnes qui constituaient ce groupe. Il ressentait même de l’attachement pour plusieurs d’entre elles. La liberté de parole et de conduite qui régnait dans le stage, pendant lequel les relations sexuelles étaient interdites entre les participants, et les contacts affectueux entre les personnes ainsi qu’avec les animateurs lui apportèrent une tranquillité et une ouverture qu’il ne connaissait pas jusque-là. A la rentrée de septembre, il s’en ouvrit à son analyste et lui déclara qu’il souhaitait poursuivre sa cure analytique mais au rythme d’une fois par semaine afin d’avoir les moyens financiers de participer au groupe continu de psychothérapie qu’animaient les thérapeutes côtoyés pendant le stage d’été, ce groupe se réunissant au rythme d’un week-end par mois. Après avoir étudié les enjeux de cette situation et de cette évolution, l’analyste apporta son soutien à ce projet et Jean-Luc poursuivit donc sa psychothérapie de deux manières complémentaires : individuelle et analytique d’un côté, groupale et affectivo-relationnelle de l’autre. Cette période fut pour lui très riche en prises de conscience et en évolution relationnelle. Par exemple, il rencontra dans l’entreprise dans laquelle il travaillait depuis plusieurs années une femme à laquelle il n’avait jamais prêté attention et vécut avec elle une histoire amoureuse désinhibante faite d’ouverture émotionnelle et de découvertes sexuelles.

L’analyste freudien et les thérapeutes psycho-corporels avaient su ouvrir leur cadre de travail à une coopération avec un (des) collègue (s) pour le bienfait du patient qui ne trouvait ni uniquement chez l’un ni seulement chez les autres la richesse et les potentialités évolutives procurées par l’interpénétration en lui de leurs cadres respectifs et de leurs méthodes singulières. Cet exemple est l’occasion aussi de soutenir deux combinaisons particulièrement utiles au processus de changement :

Combinaison entre la méthode analytique et les approches émotionnelles

Un certain nombre de praticiens craignent en intégrant les apports d’autres approches de ne plus « faire de l’analyse » car tel est souvent leur projet. Rassurons les donc : pour qu’une pratique puisse être conçue comme psychanalytique, il convient qu’elle respecte et adopte les pierres angulaires de la psychanalyse qui sont les suivantes :

• La reconnaissance d’une vie inconsciente qui constitue une force motrice et organisatrice de la vie psychique.
• La recherche de la libre association d’idées qui consiste pour le patient à exprimer sans choisir ce qui lui vient à l’esprit, visant ainsi la mise hors jeu de la censure entre le monde conscient et l’univers inconscient.
• L’importance du refoulement et des mécanismes de défenses comme le clivage ou la projection.
• L’attention portée au transfert et au contre-transfert.
• La possibilité de donner sens aux rêves et aux symptômes, sens qui peut donc être découvert ou créé par le patient et le praticien.
• L’exploration de la psycho-sexualité infantile et adulte.
• L’étude de la persistance à l’âge adulte de vécus et de fixations infantiles.

Ces pierres angulaires, ces convictions-clés de la psychanalyse n’empêchent en rien que leur soient associées des idées et des pratiques complémentaires. C’est le cas notamment avec les approches psycho-émotionnelles qui insistent sur la cuirasse musculaire, l’expression émotionnelle et la mobilisation énergétique.

On constate généralement que l’intrication du partage émotionnel et de l’élaboration psychique augmente les possibilités de dégagement des peurs, des fixations infantiles et plus généralement des impasses existentielles. En reliant les affects et les représentations, en soutenant la mobilisation émotionnelle tout autant que la mobilité psychique, on œuvre assurément à une meilleure harmonie intrapsychique et à un meilleur accordage interrelationnel. Car la qualité affective de toute expérience importe autant que sa portée symbolique, c’est aussi ce que le cadre pluriréférentiel révèle et assume.

Combinaison entre les séances individuelles et les sessions groupales

Le groupe à la fois fait peur – il est plus ou moins vécu comme menaçant, dévorant, engloutissant – et à la fois il calme les angoisses individuelles. Le cadre groupal est rassurant car il favorise chez l’individu le rassemblement psychique et l’unification mentale des différentes parties de lui-même. Le réconfort mutuel, l’écoute partagée, l’accueil véritable, le rapprochement physique et affectif, tout cela crée une solidarité en acte vis-à-vis des peurs collectives et des angoisses individuelles. La proximité non fusionnelle, le rapprochement différentiel constituent le cadre groupal en situation à haute valeur thérapeutique, mise au service de l’individuation et de la maturation.

L’assistanat mutuel psychologique et concret, la complicité sans complaisance, le partage émotionnel et le jeu interactif font partie des ingrédients du cadre groupal qui participent activement au processus d’exploration et de changement qui caractérise la psychothérapie.

Concrètement, le cadre groupal consiste essentiellement en une grande salle si possible insonorisée, des matelas et des coussins confortables, des possibilités d’écoute musicale et de danse, parfois du matériel pour le dessin ou le collage, etc. Dans ce cadre groupal, le travail associatif s’effectue à trois niveaux complémentaires : à l’intérieur de chaque participant, dans ses résonances corporelles, émotionnelles, psychiques et fantasmatiques; à l’intérieur du groupe lui-même, dans les enchaînements thématiques, émotionnels et fantasmatiques propres à la vie collective ; le troisième niveau est en fait l’influence mutuelle qui s’établit entre le monde interne de chacun et l’univers fantasmatique du groupe et qui se traduit par une solidarité interindividuelle soutenante et contenante. Cette alliance affective va permettre au jeu fantasmatique groupal de se constituer en réorganisateur des espaces psychiques individuels. Elle va ainsi favoriser le travail psychothérapique d’actualisation et de dégagement. Complémentairement, les séances individuelles se prêtent davantage à l’exploration des résonances singulières à chaque personne et à l’intégration de ce qui fut vécu en groupe. L’objectif thérapeutique reste la mise en communication et en synergie des différents registres du vécu.

Des articulations diverses mais une démarche commune

C’est à un véritable décloisonnement théorico-clinique entre les diverses pratiques du changement auquel on assiste. Il convient pour cela de distinguer les métathéories, qui ne se prêtent guère aux combinaisons, et les hypothèses plus modestes qui les constituent et qui, elles, permettent et fécondent les interpénétrations entre les différents cadres méthodologiques. Par exemple, il est possible d’intégrer les précieuses découvertes freudiennes sur les fantasmes et sur les mécanismes psychiques tels la projection et le transfert sans pour autant accepter l’ensemble de l’édifice théorique de la psychanalyse et sans pour autant non plus s’obliger à appliquer le cadre de la cure tel qu’il a été inventé par le Maître dans un cadre culturel donné, avec une population clinique particulière et avec les limites inhérentes à sa propre personnalité. De même, on peut tirer profit des découvertes de Reich sur les tensions corporelles, sur la cuirasse caractérielle et musculaire et sur les développements qu’en a effectués Lowen (sous la formule « analyse bio~énergétique ») sans pour autant s’obliger à entrer dans le cadre théoricométhodologique particulier de cette approche. On pourrait en dire de même de la Gestalt-thérapie, des thérapies systémiques, du rebirth, du psychodrame, des méthodes cognitivocomportementalistes, etc.

Chaque approche possède ses qualités spécifiques, plutôt conceptuelles pour les unes, plutôt méthodologiques pour d’autres, mais chacune possède aussi ses faiblesses et ses limites. Il semble donc utile pour tout praticien de pouvoir mettre en dialogue leurs cadres spécifiques et d’opter pour les combinaisons qui correspondent le mieux à sa personnalité et à ses croyances.

Le travail psychothérapique, en favorisant les liaisons entres les différents niveaux du vécu individuel, vise le dépassement de l’isolation de chaque élément (un rêve, le souffle, une tension physique, un fantasme, des larmes de tristesse ou de joie, un silence d’angoisse, … ) et l’unification du vécu psycho-corporel du patient. Le cadre se met au service de cette exploration des liens et de cette articulation unifiante des différentes modalités d’expression de l’être.

Cette création de combinaisons thérapeutiques ne s’appuie pas seulement sur la pluralité des techniques et des théories qui sont aujourd’hui à notre disposition mais aussi sur la variété des paradigmes relationnels qui leur correspondent : l’écran neutre, la relation empathique et chaleureuse, le rôle de conseiller, la stratégie communicationnelle, l’utilisation du toucher et de l’enlacement, l’accompagnement émotionnel, …

Un cadre pluriréférentiel rigoureux et souple va donc favoriser la fertilisation mutuelle d’approches différentes et complémentaires. C’est pourquoi on peut le dire « intégratif » dans ses aspects à la fois théoriques et concrets, conceptuels et pratiques. C’est un espace thérapeutique à plusieurs dimensions dans lequel il s’agit soit de juxtaposer des méthodes différentes relevant de cadres théorico-cliniques hétérogènes soit de les marier dans un cadre consistant et adaptable qui va varier selon les praticiens, selon les patients et selon les différents temps du processus psychothérapique. Les stratégies d’investigation y seront certes variées puisque les portes d’entrée et l’architecture de l’ensemble le sont. Mais il s’agit de s’intéresser à la continuité et à l’unité pour chaque patient de sa trajectoire thérapeutique, en dépit des hétérogénéités méthodologiques et conceptuelles qu’il rencontre.

La rigueur et la souplesse du cadre tant du praticien que de la thérapie sont les garants de la sécurité du patient qui peut alors se déplacer dans les différents espaces-temps de ce processus d’actualisation, d’activation et de tranquillisation qui caractérise le voyage psychothérapique. Les registres hétérogènes du vécu (sensations corporelles, émotions, images, pensées, fantasmes, … ) sont mis en relation les uns avec les autres selon des processus inconscients qui échappent bien sûr au contrôle du praticien mais celui-ci sait qu’il favorise ainsi les transitions et les associations entre ces processus dans un climat sécure et qu’au fond c’est cela qui est attendu de lui : non seulement la stimulation et l’investigation du monde interne du patient mais aussi la proposition et l’incarnation d’un cadre solide, identifiable et adaptable.

BIBLIOGRAPHIE

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• MARC Edmond, Le changement en psychothérapie, Dunod, 2002.
• PAGÈS Max, Psychothérapie et complexité, Hommes et perspectives, 1993.
• WINNICOTT D.W., Jeu et réalité, Gallimard, 1975 (tr. fr.).